Operație sau FIV? Decizia dificilă pentru femeile cu endometrioză care își doresc o sarcină

Pentru o femeie diagnosticată cu endometrioză, dorința de a obține o sarcină poate transforma fiecare decizie medicală într-o sursă de neliniște. Una dintre cele mai dificile întrebări apare atunci când pacienta trebuie să aleagă între intervenția chirurgicală și fertilizarea in vitro: este mai bine ca leziunile de endometrioză să fie îndepărtate înainte de procedura de reproducere asistată sau este preferabil ca tratamentul de fertilitate să înceapă fără o operație prealabilă?

La prima vedere, operația poate părea alegerea logică. Dacă endometrioza este prezentă, îndepărtarea leziunilor ar putea crea condiții mai bune pentru obținerea sarcinii. În alte situații, însă, intervenția poate întârzia accesul la fertilizare, poate afecta țesutul ovarian sănătos și poate reduce răspunsul ovarelor la stimulare. Tocmai de aceea, medicina actuală nu recomandă automat aceeași conduită pentru toate pacientele.

Vârsta femeii, rezerva ovariană, localizarea bolii, intensitatea simptomelor, intervențiile anterioare, durata infertilității și existența altor factori reproductivi trebuie analizate împreună. În cazul endometriozei, alegerea nu este între o variantă bună și una greșită, ci între două strategii care pot avea avantaje și limite diferite pentru fiecare pacientă.

Endometrioza nu afectează fertilitatea în același mod la toate femeile

Endometrioza este o afecțiune heterogenă. Unele paciente prezintă leziuni superficiale limitate la peritoneu, altele dezvoltă endometrioame ovariene, iar în formele profunde boala poate infiltra ligamentele uterine, vaginul, intestinul, vezica urinară sau ureterele. Două femei care primesc același diagnostic pot avea o anatomie pelvină, o rezervă ovariană și un prognostic reproductiv complet diferite.

Fertilitatea poate fi influențată prin mai multe mecanisme. Inflamația persistentă din pelvis poate modifica mediul în care se desfășoară ovulația, fertilizarea și implantarea. Aderențele pot distorsiona poziția trompelor și a ovarelor, îngreunând captarea ovocitului. Endometriomul poate afecta țesutul ovarian din jur, iar intervențiile repetate asupra ovarului pot reduce suplimentar numărul foliculilor disponibili. În alte situații, factorul principal al infertilității nu este endometrioza, ci vârsta, un factor masculin, afectarea trompelor uterine sau o combinație a acestora.

Prin urmare, simpla prezență a bolii nu demonstrează că intervenția chirurgicală va crește automat șansele de reușită ale fertilizării in vitro. Operația trebuie să răspundă unei indicații medicale concrete, nu doar dorinței de a îndepărta orice leziune înainte de începerea procedurii.

De ce chirurgia înainte de FIV rămâne un subiect controversat

Studiile care au analizat intervenția chirurgicală înainte de fertilizarea in vitro nu au ajuns la o concluzie universală. Unele meta-analize observaționale au raportat rate mai bune de sarcină și de naștere la anumite paciente cu endometrioză profundă operate anterior procedurii. Autorii acestor cercetări au atras însă atenția că datele provin în mare parte din studii retrospective, că pacientele nu au fost întotdeauna comparabile și că rezultatele trebuie confirmate prin cercetări prospective mai riguroase. O meta-analiză publicată în 2024 a identificat rezultate reproductive mai bune în grupul operat, dar a concluzionat că dovezile disponibile nu sunt suficiente pentru a recomanda excizia endometriozei profunde ca primă opțiune tuturor pacientelor fără simptome care urmează FIV.

Date mai recente păstrează aceeași nevoie de prudență. O analiză din 2026 nu a identificat o îmbunătățire semnificativă statistic a ratei de naștere atunci când chirurgia a fost urmată de FIV, nici în cazul endometriomului ovarian, nici în cel al endometriozei profunde. Aceste rezultate nu demonstrează că operația nu ajută nicio pacientă, ci arată că intervenția nu poate fi recomandată automat doar pentru creșterea șanselor procedurii de reproducere asistată.

Ghidul ESHRE recomandă ca decizia privind excizia chirurgicală a endometriozei profunde înainte de reproducerea asistată să fie ghidată în principal de durere și de preferințele pacientei, deoarece beneficiul asupra rezultatului reproductiv rămâne incert. Pentru endometriomul ovarian, recomandarea este și mai clară: intervenția nu ar trebui efectuată de rutină înainte de FIV cu scopul exclusiv de a crește rata de naștere, deoarece dovezile nu arată un beneficiu, iar chirurgia poate avea un efect negativ asupra rezervei ovariene.

Când poate fi utilă operația înainte de fertilizarea in vitro

Există situații în care intervenția chirurgicală poate face parte dintr-o strategie reproductivă bine argumentată. Acest lucru se întâmplă mai ales atunci când endometrioza nu reprezintă doar o constatare imagistică, ci produce simptome severe, afectează funcția unor organe sau îngreunează desfășurarea în siguranță a procedurii de fertilizare.

O pacientă care se confruntă cu durere pelvină intensă, durere la contactul sexual, simptome digestive ciclice sau afectarea tractului urinar poate avea o indicație chirurgicală independentă de dorința de sarcină. Într-o asemenea situație, obiectivul intervenției nu este doar îmbunătățirea fertilității, ci tratarea unei boli care afectează semnificativ viața de zi cu zi.

Operația mai poate fi luată în calcul atunci când anatomia pelvină este puternic distorsionată, când există leziuni ce amenință funcția intestinului sau a ureterului ori atunci când endometriomul împiedică accesul sigur la foliculi în timpul puncției ovariene. ESHRE menționează că intervenția asupra endometriomului poate fi avută în vedere pentru controlul durerii sau pentru facilitarea accesului la foliculi, nu însă ca procedură de rutină menită să crească rata de succes a FIV.

În anumite cazuri selectate, excizia completă a endometriozei profunde poate restabili anatomia pelvină și poate reduce încărcătura inflamatorie. Unele paciente pot obține o sarcină spontană după intervenție, iar altele pot continua ulterior cu fertilizarea in vitro. Totuși, aceste beneficii trebuie comparate cu riscurile operației și cu timpul reproductiv disponibil.

Când mersul direct către FIV poate fi alegerea mai potrivită

Pentru o pacientă cu rezervă ovariană redusă, vârstă reproductivă avansată sau antecedente de intervenții repetate asupra ovarelor, amânarea fertilizării în favoarea unei noi operații poate avea consecințe importante. Ovarele nu își refac numărul de foliculi pierduți, iar timpul poate influența atât cantitatea, cât și calitatea ovocitelor.

În aceste situații, obiectivul principal poate fi obținerea și conservarea ovocitelor sau embrionilor înaintea unei intervenții chirurgicale. Strategia poate presupune efectuarea FIV înainte de operație, urmată de tratamentul chirurgical atunci când acesta este necesar pentru durere, pentru protejarea organelor afectate sau pentru pregătirea transferului embrionar. Succesiunea etapelor nu este fixă și trebuie stabilită în funcție de riscul dominant al fiecărei paciente.

Mersul direct către reproducerea asistată poate fi preferat și atunci când endometrioza este asimptomatică, nu există afectare de organ, accesul la ovare este posibil, iar intervenția nu ar aduce un beneficiu clinic clar. În cazul endometriomului, mai multe analize au arătat că îndepărtarea chistului înainte de FIV nu îmbunătățește constant ratele de sarcină sau de naștere și poate reduce răspunsul ovarian la stimulare.

Endometriomul ovarian impune o atenție aparte

Endometriomul este una dintre cele mai dificile situații în planificarea fertilității. Pe de o parte, chistul poate afecta țesutul ovarian prin inflamație locală, stres oxidativ și compresie. Pe de altă parte, excizia chirurgicală poate îndepărta accidental și o parte din cortexul ovarian sănătos, mai ales atunci când planul de clivaj dintre chist și ovar este dificil de identificat.

Riscul asupra rezervei ovariene este mai mare în cazul endometrioamelor bilaterale, al intervențiilor repetate și al pacientelor care pornesc deja de la o valoare redusă a hormonului anti-Müllerian. Din acest motiv, întrebarea nu este doar dacă endometriomul trebuie operat, ci și cine efectuează intervenția, ce tehnică este utilizată și cum poate fi protejat cât mai bine țesutul ovarian funcțional.

Atunci când chirurgia este indicată, experiența echipei operatorii poate influența conservarea ovarului. Intervenția nu ar trebui tratată ca o simplă chistectomie, mai ales la o pacientă care își dorește o sarcină. Planul trebuie să includă evaluarea rezervei ovariene, analiza ovarului contralateral, istoricul intervențiilor și, în anumite cazuri, discutarea opțiunilor de prezervare a fertilității înainte de operație.

Rezerva ovariană poate schimba ordinea tratamentelor

AMH și numărul foliculilor antrali oferă informații despre cantitatea aproximativă de foliculi disponibili și despre răspunsul probabil la stimularea ovariană. Ele nu pot prezice singure apariția unei sarcini, dar pot influența semnificativ alegerea ordinii terapeutice.

O pacientă tânără, cu rezervă ovariană bună, durere severă și endometrioză profundă simptomatică poate avea motive solide pentru a lua în calcul intervenția înainte de FIV. În schimb, o femeie cu AMH redus, endometriom bilateral, vârstă apropiată de 40 de ani și intervenții ovariene anterioare poate beneficia mai mult de recoltarea ovocitelor înaintea unei noi operații.

Aceeași imagine ecografică nu conduce, așadar, la aceeași recomandare. Contextul reproductiv este cel care schimbă conduita.

Endometrioza profundă nu trebuie evaluată doar prin prisma fertilității

În formele profunde, decizia chirurgicală poate avea implicații care depășesc obținerea unei sarcini. Leziunile intestinale, ureterale sau vezicale pot produce stenoză, tulburări funcționale și durere persistentă. În asemenea cazuri, evitarea operației doar pentru a începe mai repede FIV nu este întotdeauna cea mai sigură variantă.

În același timp, chirurgia endometriozei profunde este complexă și poate necesita colaborarea dintre ginecolog, chirurg colorectal, urolog și specialistul în medicină reproductivă. Beneficiul potențial trebuie analizat în raport cu riscurile de complicații, cu perioada de recuperare și cu posibilitatea ca intervenția să întârzie procedura de fertilizare.

De aceea, investigația imagistică orientată către cartografierea bolii are un rol important. O ecografie realizată de un medic cu experiență în endometrioză sau un examen RMN corect protocolizat pot arăta nu doar existența leziunilor, ci și raportul acestora cu ovarele, intestinul, vezica și ureterele. Această hartă preoperatorie permite estimarea mai realistă a complexității cazului.

De ce decizia ar trebui luată de o echipă, nu izolat

Tratamentul infertilității asociate endometriozei se află la intersecția dintre chirurgia ginecologică și medicina reproductivă. Dacă evaluarea este realizată exclusiv din perspectiva operației, există riscul subestimării timpului reproductiv și a rezervei ovariene. Dacă este privită doar prin perspectiva FIV, pot fi trecute cu vederea durerea severă, afectarea organelor sau dificultățile tehnice generate de boală.

Potrivit dr. Traian Irimia, medic primar obstetrică-ginecologie cu experiență în chirurgia laparoscopică a endometriozei, rolul evaluării specializate este de a stabili dacă intervenția aduce un beneficiu real pacientei și cum poate fi integrată în planul reproductiv fără compromiterea inutilă a funcției ovariene. În paralel, medicul specializat în infertilitate poate estima răspunsul la stimulare, urgența reproductivă și oportunitatea conservării ovocitelor sau embrionilor.

Această colaborare permite stabilirea unei succesiuni personalizate: chirurgie urmată de încercarea obținerii unei sarcini, chirurgie urmată de FIV, recoltarea ovocitelor înainte de operație sau accesul direct la reproducerea asistată.

Întrebările care trebuie clarificate înainte de alegerea tratamentului

Înainte de luarea unei decizii, pacienta ar trebui să primească răspunsuri clare la câteva întrebări:

• Indicația operației: intervenția este propusă pentru durere, pentru afectarea unui organ, pentru accesul la ovare sau doar în speranța creșterii ratei de succes a FIV?;
• Rezerva ovariană: există riscul ca operația să reducă semnificativ numărul de ovocite disponibile?;
• Timpul reproductiv: vârsta și istoricul de infertilitate permit amânarea procedurii de reproducere asistată?;
• Complexitatea bolii: sunt implicate intestinul, vezica urinară, ureterele sau ambele ovare?;
• Experiența echipei: intervenția va fi efectuată într-un centru care tratează frecvent endometrioza profundă?;
• Alternativele: este utilă recoltarea și conservarea ovocitelor sau embrionilor înainte de operație?.

Răspunsurile nu elimină complet incertitudinea, dar ajută pacienta să înțeleagă de ce o anumită strategie este recomandată în cazul său.

Nu există o ordine universală, ci o strategie adaptată fiecărei paciente

Întrebarea „operație sau FIV?” nu are un răspuns valabil pentru toate femeile cu endometrioză. Chirurgia poate ameliora durerea, poate trata afectarea organelor și poate fi utilă reproductiv în anumite cazuri selectate. În alte situații, intervenția nu crește șansele fertilizării, consumă timp și poate afecta rezerva ovariană.

Decizia corectă pornește de la evaluarea întregii paciente, nu doar de la imaginea unui endometriom sau de la diagnosticul de endometrioză profundă. Vârsta, simptomele, AMH, numărul foliculilor antrali, intervențiile anterioare, factorul masculin și durata infertilității trebuie integrate într-un singur plan.

Pentru pacientă, acest proces poate părea complicat, mai ales atunci când primește opinii diferite. Tocmai de aceea, evaluarea într-o echipă care înțelege atât chirurgia endometriozei, cât și limitele și oportunitățile reproducerii asistate poate preveni deciziile luate sub presiune. Nu orice leziune trebuie operată înainte de FIV, după cum nici orice intervenție trebuie evitată pentru a începe fertilizarea cât mai repede. Cea mai potrivită strategie este aceea care protejează sănătatea femeii și folosește responsabil timpul său reproductiv.